Tippspiel ?!

[Martin]

hallo
also ich weiß nicht ob ich das mit html/javascript oder php machen muss. ich will auf meine homepage ein tippspiel machen das soll so aussehen:
Teamname: {user soll hier etwas hineinschreiben}
Teamnummer: {user soll hier etwas hineinschreiben}
Nickname: {user soll hier etwas hineinschreiben}
Einsatz: {user soll hier etwas hineinschreiben}

Begegnung                 1  0  2
Leverkusen - Dortmund   {hier soll der user jetzt NUR EIN häkchen machen können, bei 1, 0 oder bei 2}

und am ende soll ein button sein der "Abschicken" lautet. wenn man auf ihn klickt soll das ganze per email oder so zu mir geschickt werden und zwar so wie der user die daten angegeben hat.

wie kann ich das hinbekommen? wäre nett wenn mir jemand helfen würde :)

auch per icq: 348304230

danke,
martin.